Ansøgningsskema

Du kan hente skemaet her på siden.

Ansøgningsskemaet skal udfyldes af både dig og din læge. Ansøgningsskemaet skal have din underskrift. Lægeskemaet skal have lægens stempel og underskrift og dato.  Skemaet kan sendes pr. mail – og sende det til mail@sygdomsramte-borgere.dk

Når vi modtager ansøgningen fra dig, tjekker vi om du overholder betingelserne – og vil så sende dig svar – enten bevilling eller afslag.

Vi bestræber os på at behandle din ansøgning hurtigt.